آمالگام دندان نزدیک به دویست سال است که برای ترمیم دندان استفاده می شود و شک و تردید در مورد تناقض آشکار ارائه خدمات مراقبت های بهداشتی با ماده حاوی جیوه در تمام مدت ادامه داشته است. احساسات ضد آمالگام ، یک حرکت "بدون جیوه" در حرفه دندانپزشکی همیشه وجود داشته است. در حالی که بیان احساسات در سالهای اخیر رشد کرده است ، زیرا انجام دندانپزشکی ترمیمی خوب با کامپوزیت آسانتر می شود ، ممکن است نگرش عمومی دندانپزشکان نسبت به آمالگام به این صورت باشد که "از نظر علمی هیچ مشکلی وجود ندارد ، ما فقط از آن استفاده نمی کنیم دیگر "

برای پرسیدن اینکه آیا آمالگام از نظر علمی هیچ مشکلی دارد یا نه ، باید به ادبیات گسترده در مورد مواجهه ، سم شناسی و ارزیابی خطر جیوه نگاه کرد. بیشتر آن در خارج از منابع اطلاعاتی است که دندانپزشکان معمولاً در معرض آن هستند. حتی بسیاری از ادبیات مربوط به قرار گرفتن در معرض جیوه در اثر آمالگام در خارج از مجلات دندانپزشکی وجود دارد. بررسی این ادبیات گسترده می تواند فرضیاتی را که دندانپزشکی در مورد ایمنی آمالگام بیان کرده روشن کند و می تواند توضیح دهد که چرا برخی از دندانپزشکان به طور مداوم به استفاده از آمالگام در دندانپزشکی ترمیمی اعتراض کرده اند.

اکنون هیچ کس اختلاف ندارد که آمالگام دندانپزشکی جیوه فلزی را به میزان نسبی در محیط آزاد می کند و جالب است که به طور خلاصه برخی از شواهد مربوط به قرار گرفتن در معرض آن را خلاصه می کنم. سم شناسی جیوه برای مقاله کوتاه موضوعی بسیار گسترده است و در جای دیگر به طور کامل بررسی می شود. با این حال ، موضوع ارزیابی ریسک مستقیماً به قلب این بحث می رسد که آیا آمالگام برای استفاده بدون محدودیت در کل جمعیت بی خطر است یا نه.

چه نوع فلزی در آمالگام دندان وجود دارد؟

از آنجا که مخلوطی سرد است ، آمالگام نمی تواند تعریف آلیاژ را که باید مخلوطی از فلزات باشد و در حالت مذاب تشکیل شده باشد ، برآورده سازد. همچنین نمی تواند تعریف یک ترکیب یونی مانند نمک را داشته باشد ، که باید دارای تبادل الکترون باشد و در نتیجه شبکه ای از یون های باردار ایجاد شود. این بهترین تعریف کلوئید بین فلزی یا امولسیون جامد را دارد که در آن ماده ماتریسی کاملاً واکنش نشان نمی دهد و قابل بازیابی است. شکل 1 میکروگرافی از یک نمونه متالورژی صیقلی آمالگام دندانی را نشان می دهد که تحت تأثیر یک کاوشگر میکروسکوپی قرار گرفته است. در هر نقطه از فشار ، قطرات جیوه مایع فشرده می شود. ¹

هیلی (2007)² انتشار در شرایط آزمایشگاهی جیوه از نمونه های تک ریخته ای Tytin® ، Dispersalloy® و Valiant® اندازه گیری شد ، هر کدام با سطح 1 سانتی متر مربع. پس از 2 روز نگهداری ، برای اجازه دادن به واکنشهای تنظیم اولیه ، نمونه ها در آب مقطر در دمای اتاق ، 23 درجه سانتیگراد قرار گرفتند و بر هم نخوردند. آب مقطر به مدت 25 روز و با استفاده از آنالایزر مستقیم جیوه Nippon تغییر و تجزیه و تحلیل شد. در این شرایط جیوه با سرعت 4.5-22 میکروگرم در روز ، در هر سانتی متر مربع آزاد شد. Chew (1991)³ گزارش داد که جیوه از آمالگام در آب مقطر در دمای 37 درجه سانتیگراد با سرعت حداکثر 43 میکروگرم در روز حل می شود ، در حالی که گروس و هریسون (1989)⁴ گزارش 37.5 میکروگرم در روز در محلول Ringer.

توزیع عطارد دندان در اطراف بدن

مطالعات متعدد ، از جمله مطالعات کالبد شکافی ، نشان داد که سطح بالاتری از جیوه در بافتهای انسان با پر کردن آمالگام وجود دارد ، در مقایسه با کسانی که به طور مشابه در معرض قرار نگرفته اند. افزایش بار آمالگام با افزایش غلظت جیوه در هوای بازدم همراه است. بزاق؛ خون مدفوع ادرار بافتهای مختلف از جمله کبد ، کلیه ، غده هیپوفیز ، مغز و غیره. مایع آمنیوتیک ، خون بند ناف ، جفت و بافت های جنین. آغوز و شیر مادر.⁵

آزمایشات گرافیکی ترین و کلاسیک که توزیع جیوه در داخل بدن را از پر کننده های آمالگام نشان می دهد ، بدنام "مطالعات گوسفند و میمون" هان و غیره بود. همکاران (1989 و 1990)^6,7 به یک گوسفند باردار دوازده پر کننده آمالگام اکلوزال داده شد که با رادیواکتیو برچسب گذاری شده بودند ²⁰³Hg ، عنصری است که در طبیعت وجود ندارد و نیمه عمر آن 46 روز است. مواد پر شده از راه انسداد تراشیده شده و دهان حیوان بسته بندی و شسته می شود تا از بلع مواد اضافی در حین عمل جلوگیری شود. بعد از سی روز ، قربانی شد. جیوه رادیواکتیو در کبد ، کلیه ها ، دستگاه گوارش و استخوان فک متمرکز شده است ، اما هر بافتی ، از جمله بافت های جنین ، قرار گرفتن در معرض قابل اندازه گیری است. اتورادیوگرام کل حیوان ، پس از برداشتن دندان ها ، در شکل 2 نشان داده شده است.

آزمایش گوسفندان به دلیل استفاده از حیوانی که به گونه ای متفاوت و اساسی از انسان می خورد و جوید ، مورد انتقاد قرار گرفت ، بنابراین این گروه آزمایش را با استفاده از میمون تکرار کردند ، با همان نتایج.

25 Skare I، Engqvist A. قرار گرفتن در معرض انسان در برابر جیوه و نقره آزاد شده از ترمیم های آمالگام دندانی. Arch Environ Health 1994 ؛ 49 (5): 384–94.

نقش ارزیابی ریسک 

شواهد قرار گرفتن در معرض یک چیز است ، اما اگر "دوز باعث ایجاد سم شود" ، همانطور که ما اغلب در مورد قرار گرفتن در معرض جیوه از آمالگام دندانی شنیده ایم ، تعیین اینکه چه میزان از قرار گرفتن در معرض آن سمی است و استان برای چه کسی خطرناک است ارزیابی ارزیابی ریسک مجموعه ای از رویه های رسمی است که با استفاده از داده های موجود در ادبیات علمی ، برای پیشنهاد سطوح قرار گرفتن در معرض قابل قبول در شرایط خاص ، به مقامات مسئول مدیریت ریسک. این فرایندی است که معمولاً در مهندسی مورد استفاده قرار می گیرد ، به عنوان مثال ، اداره کارهای عمومی باید قبل از تعیین محدودیت وزن روی پل ، از احتمال خرابی یک بار در زیر مطلع شود.

تعدادی از آژانس ها مسئول تنظیم تماس انسان با مواد سمی ، FDA ، EPA و OSHA هستند. همه آنها به روشهای ارزیابی ریسک برای تعیین محدودیت باقی مانده مواد شیمیایی ، از جمله جیوه ، در ماهی و سایر غذاهایی که می خوریم ، آبی که می نوشیم و هوایی که تنفس می کنیم ، متکی هستند. این آژانس ها سپس محدودیت های قابل اعمال قانونی را در مواجهه با انسان تعیین می کنند که با نام های مختلف بیان می شود ، مانند حد قرار گرفتن در معرض تنظیم کننده (REL) ، دوز مرجع (RfD) ، غلظت مرجع (RfC) ، حد مجاز تحمل روزانه (TDL) و غیره معنای همه اینها یک معنی است: تحت شرایطی که آژانس مسئول آن است ، میزان مجاز قرار گرفتن در معرض چقدر است. این سطح مجاز باید از سطحی باشد که در آن انتظار وجود داشته باشد هیچ نتیجه منفی در سلامتی وجود ندارد در جمعیت تحت پوشش این مقررات.

ایجاد REL ها

به منظور استفاده از روش های ارزیابی خطر برای سمیت احتمالی جیوه از آمالگام دندانی ، باید دوز جیوه ای را که افراد از پر شدن در معرض آن قرار دارند تعیین کنیم و آن را با استانداردهای ایمنی تعیین شده برای آن نوع مواجهه مقایسه کنیم. سم شناسی جیوه تشخیص می دهد که تأثیرات آن بر روی بدن بستگی زیادی به گونه های شیمیایی درگیر و مسیر قرار گرفتن در معرض آن دارد. تقریباً همه کارها در مورد سمیت آمالگام فرض می کنند که عمده ترین گونه سمی درگیر ، بخار جیوه فلزی (Hg˚) است که با پرشدگی منتشر می شود ، به داخل ریه ها استشمام می شود و با سرعت 80٪ جذب می شود. شناخته شده است سایر گونه ها و مسیرها ، از جمله جیوه فلزی محلول در بزاق ، ذرات ساییده شده و محصولات خوردگی بلعیده شده ، یا متیل جیوه تولید شده از Hg˚ توسط باکتری های روده. حتی مسیرهای عجیب و غریب دیگری مانند جذب Hg˚ به مغز از طریق اپیتلیوم بویایی یا انتقال آکسونی عقب مانده جیوه از استخوان فک به مغز شناسایی شده است. این قرار گرفتن در معرض ها یا از مقدار ناشناخته ای برخوردارند ، یا فرض بر این است که مقدار آنها بسیار کمتر از استنشاق خوراکی است ، بنابراین عمده تحقیقات در مورد جیوه آمالگام در آنجا متمرکز شده است.

فرض می شود که سیستم عصبی مرکزی حساس ترین اندام مورد نظر برای قرار گرفتن در معرض بخار جیوه باشد. تصور می شود که اثرات سمی کاملاً اثبات شده روی کلیه ها و ریه ها آستانه مواجهه بالاتری دارد. اثرات ناشی از حساسیت بیش از حد ، خود ایمنی و سایر مکانیسم های نوع آلرژیک را نمی توان با مدل های پاسخ به دوز ، (این س begال را ایجاد می کند ، آلرژی به جیوه چقدر نادر است؟) بنابراین ، محققان و آژانس ها به دنبال ایجاد REL های کم قرار گرفتن در معرض مزمن Hg˚ در سطح مختلف اقدامات CNS را بررسی کرده است. چند مطالعه کلیدی (خلاصه شده در جدول 1) طی سالها منتشر شده است که مقدار قرار گرفتن در معرض بخار جیوه را با علائم قابل اندازه گیری اختلال عملکرد CNS مرتبط می کند. اینها مطالعاتی است که دانشمندان ارزیابی ریسک به آنها اعتماد کرده اند.

———————————————————————————————————————————————————————————————— ——————

جدول 1. مطالعات کلیدی که برای محاسبه غلظت مرجع بخار جیوه فلزی استفاده شده است ، بیان شده به صورت میکروگرم در متر مکعب هوا. آستریکس * غلظت های هوایی را نشان می دهد که با تبدیل مقادیر خون یا ادرار به معادل هوا مطابق با عوامل تبدیل شده از Roels و همکاران (1987) بدست آمده است.

———————————————————————————————————————————————————————————————— ——————-

روش ارزیابی ریسک تشخیص می دهد که داده های قرار گرفتن در معرض و اثرات جمع آوری شده برای بزرگسالان ، که اکثراً مرد هستند ، کارگران در محیط های شغلی نمی توانند به شکل خام خود به عنوان سطح ایمن برای همه استفاده شوند. انواع مختلفی از عدم اطمینان در داده ها وجود دارد:

• LOAEL در مقابل NOAEL. هیچ یک از داده های قرار گرفتن در معرض جمع آوری شده در مطالعات کلیدی به روشی گزارش نشده است که منحنی پاسخ دوز واضح را برای اثرات CNS اندازه گیری شده نمایش دهد. به همین ترتیب ، آنها دوز آستانه مشخصی برای شروع اثرات نشان نمی دهند. به عبارت دیگر ، تعیین "سطح بدون اثر-مشاهده نشده" (NOAEL) وجود ندارد. مطالعات انجام شده هر یک به "کمترین میزان مشاهده شده - اثر سوverse" (LOAEL) اشاره دارد ، که قطعی محسوب نمی شود.
• تنوع انسانی. گروههای حساسیت بسیار بیشتری از افراد در جمعیت عمومی وجود دارد: نوزادان و کودکان با سیستم عصبی در حال رشد حساس تر و وزن بدن پایین تر. افرادی که مصالحه پزشکی دارند ؛ افرادی که حساسیت آنها از نظر ژنتیکی تعیین شده است. زنان در سن باروری و سایر تفاوتهای مربوط به جنسیت. افراد مسن ، چند مورد را نام ببرم. اختلافات بین فردی که در داده ها محاسبه نشده است ، عدم اطمینان را ایجاد می کند.
• داده های تولید مثل و رشد. برخی از آژانس ها ، مانند EPA کالیفرنیا ، بر داده های تولید مثل و رشد تأکید بیشتری دارند و در صورت عدم وجود ، عدم اطمینان بیشتری را در محاسبات خود قرار می دهند.
• داده های بین گونه ای. تبدیل داده های تحقیقات حیوانات به تجربه انسانی هرگز ساده نیست ، اما در نظر گرفتن این عامل در این مورد صدق نمی کند ، زیرا در مطالعات کلیدی همه افراد انسانی در اینجا ذکر شده است.

REL های منتشر شده برای قرار گرفتن در معرض بخار جیوه مزمن در جمعیت عمومی در جدول 2 خلاصه شده است. REL ها به منظور تنظیم قرار گرفتن در معرض برای کل جمعیت محاسبه می شوند تا اطمینان حاصل کنند که انتظار معقولی از اثرات سوverse بهداشتی برای کسی وجود ندارد ، بنابراین قرار گرفتن در معرض مجاز از کمترین میزان تأثیر توسط "عوامل عدم قطعیت" (UF) حسابی مشاهده شده است. عوامل عدم قطعیت توسط قوانین سخت و سریع تعیین نمی شود ، بلکه توسط سیاست تعیین می شود - سازمان تنظیم مقررات چقدر می خواهد محتاط باشد و از اطمینان به داده ها اطمینان دارد.

به عنوان مثال ، در مورد EPA ایالات متحده ، سطح اثر (9 میکروگرم جیوه / متر مکعب هوا) به دلیل اتکا به یک LOAEL با ضریب 3 و با توجه به تنوع انسانی با ضریب 10 کاهش می یابد ، برای UF کل 30. این منجر به حد مجاز 0.3 میکروگرم جیوه در متر مکعب هوا می شود. ⁸

EPA در کالیفرنیا به دلیل کمبود داده های تولید مثل و رشد برای Hg10 ، UF 0 اضافی اضافه کرد و حد آنها را ده برابر سخت تر ، 0.03 میکروگرم جیوه در متر مکعب هوا قرار داد. ⁹

Richardson (2009) مطالعه Ngim و همکاران را شناسایی کرد¹⁰ به عنوان مناسب ترین برای تولید REL ، زیرا این دو دندانپزشک زن و مرد در سنگاپور ارائه می دهد ، به طور مزمن در معرض سطوح پایین بخار جیوه بدون حضور گاز کلر قرار دارند (به زیر مراجعه کنید). او با استفاده از UF 10 به جای 3 برای LOAEL ، استدلال کرد که نوزادان و کودکان بسیار حساس تر از عامل 3 هستند. وی با استفاده از UF 10 برای تنوع انسانی ، برای UF کل 100 ، وی توصیه کرد که Health Canada مقدار REL خود را برای بخار مزمن جیوه در 0.06 میکروگرم جیوه بر متر مکعب هوا تنظیم کند.¹¹

Lettmeier و همکاران (2010) اثرات عینی (آتاکسی دروازه) و ذهنی (غم و اندوه) از نظر آماری را در استخراج کنندگان طلا در مقیاس کوچک در آفریقا ، که از جیوه برای جدا کردن طلا از سنگ خرد شده استفاده می کنند ، حتی در سطوح کمتر قرار گرفتن در معرض ، 3 میکروگرم جیوه / هوا متر مکعب. به دنبال EPA ایالات متحده ، آنها دامنه UF 30-50 را اعمال کردند و یک REL را بین 0.1 تا 0.07 میکروگرم جیوه در متر مکعب پیشنهاد کردند.¹²

———————————————————————————————————————————————————————————————— —————-

جدول 2. انتشار REL ها برای قرار گرفتن در معرض بخار Hg0 مزمن در سطح پایین ، بدون قرار گرفتن در معرض شغل. * تبدیل به دوز جذب شده ، میکروگرم جیوه در کیلوگرم در روز ، از Richardson (2011).

———————————————————————————————————————————————————————————————— —————–

مشکلات مربوط به REL ها

سازمان حفاظت محیط زیست آمریکا آخرین بار بخار جیوه REL آنها (0.3 میکروگرم جیوه در متر مکعب هوا) را در سال 1995 تجدید نظر کرد ، و اگرچه آنها آن را در سال 2007 دوباره تأیید کردند ، آنها اذعان می کنند که مقالات جدیدتری منتشر شده است که می تواند آنها را متقاعد کند که REL را به سمت پایین تغییر دهند. مقالات قدیمی Fawer و همکاران (1983) ¹³ و Piikivi و دیگران (1989 a ، b ، c)^{14، 15، 16}، تا حد زیادی به اندازه گیری قرار گرفتن در معرض جیوه و اثرات CNS در کارگران کلرالکالی بستگی دارد. کلرالکالی یک فرآیند صنایع شیمیایی قرن نوزدهم است که در آن نمک نمک روی لایه نازکی از جیوه مایع شناور می شود و با جریان الکتریکی هیدرولیز می شود تا هیپوکلریت سدیم ، هیدروکسید سدیم ، کلرات سدیم ، گاز کلر و سایر محصولات تولید شود. جیوه به عنوان یکی از الکترودها عمل می کند. کارگران در چنین گیاهانی نه تنها در معرض جیوه هوا ، بلکه گاز کلر نیز هستند.

قرار گرفتن همزمان در معرض بخار جیوه و گاز کلر ، پویایی قرار گرفتن در معرض انسان را تغییر می دهد. Hg˚ تا حدی توسط کلر موجود در هوا اکسید می شود و به Hg تبدیل می شود²⁺، یا HgCl₂، که نفوذپذیری آن را در ریه ها کاهش می دهد ، و توزیع آن را در بدن به طرز چشمگیری تغییر می دهد. به طور خاص ، HgCl₂ جذب شده از هوا از طریق ریه ها ، به راحتی Hg˚ به سلول ها یا از طریق سد خونی مغزی وارد نمی شود. به عنوان مثال ، سوزوکی و دیگران (1976)¹⁷ نشان داد که کارگران در معرض Hg˚ به تنهایی نسبت جیوه در سلولهای قرمز خون به پلاسما 1.5-2.0 به 1 داشتند ، در حالی که کارگران کلرالکالی در معرض جیوه و کلر نسبت Hg در RBC به پلاسما 0.02 به 1 داشتند ، تقریبا صد برابر کمتر در داخل سلولها این پدیده باعث می شود که جیوه بیشتر از مغز به کلیه ها تقسیم شود. نشانگر قرار گرفتن در معرض ، جیوه ادرار ، برای هر دو نوع کارگران یکسان است ، اما کارگران کلرالکالی اثر CNS بسیار کمتری دارند. با بررسی افراد بیشتر کارگران کلورالکالی ، حساسیت CNS به قرار گرفتن در معرض جیوه دست کم گرفته می شود و REL ها بر اساس این مطالعات بیش از حد تخمین زده می شوند.

از جمله مقالات جدیدتر ، کار Echeverria و همکاران (2006) است.¹⁸ که اثرات عصبی رفتاری و عصبی روانشناختی قابل توجهی را در دندانپزشکان و کارکنان ، بسیار کمتر از 25 میکروگرم جیوه در متر مکعب از سطح هوا ، با استفاده از آزمایش های استاندارد کاملاً ثابت شده ، می یابد. دوباره هیچ آستانه ای تشخیص داده نشد.

استفاده از Mercury RELs روی دندان آمالگام

در ادبیات در مورد دوز قرار گرفتن در معرض جیوه از آمالگام اختلاف وجود دارد ، اما در مورد برخی از اعداد موجود اجماع گسترده ای وجود دارد که در جدول 3 خلاصه شده است. این به خاطر داشتن این ارقام اساسی کمک می کند ، زیرا همه نویسندگان از آنها در محاسبات خود استفاده می کنند . همچنین به خاطر داشتن این واقعیت کمک می کند که این داده های قرار گرفتن در معرض تنها آنالوگ های قرار گرفتن در معرض مغز هستند. داده های مربوط به حیوانات و داده های انسانی پس از مرگ وجود دارد ، اما هیچ یک از آنها در مورد حرکت واقعی جیوه به مغز کارگران درگیر در این مطالعات نیست.

———————————————————————————————————————————————————————————————— ——————

جدول 3. منابع:

• الف- ماکرت و برگلوند (1997)
• ب- Skare and Engkvist (1994)
• ج- در Richardson (2011) بررسی شده است
• د- رولز و همکاران (1987)

———————————————————————————————————————————————————————————————— —————–

در اواسط دهه 1990 شاهد انتشار دو ارزیابی متفاوت از قرار گرفتن در معرض آمالگام و ایمنی آن بودیم. مقاله ای که بیشترین تأثیر را در بحث های جامعه دندانپزشکی داشته است توسط H. Rodway Mackert و Anders Berglund (1997) تألیف شده است.¹⁹، به ترتیب اساتید دندانپزشکی در کالج پزشکی جورجیا و دانشگاه اومئو در سوئد. این کاغذی است که در آن ادعا شده است که برای رسیدن به دوز سمی حداکثر 450 سطح آمالگام طول می کشد. این نویسندگان مقاله هایی را ذکر کردند که تمایل به کاهش تأثیر کلر در جذب جیوه اتمسفر دارند و آنها از حد مواجهه شغلی (برای مردان بالغ که در معرض هشت ساعت در روز و پنج روز در هفته هستند) 25 میکروگرم جیوه در مکعب استفاده کردند. هوا را بصورت واقعی خود REL اندازه گیری کنید. آنها عدم قطعیت در این تعداد را در نظر نگرفتند زیرا این امر در مورد كل افراد ، از جمله كودكانی كه 24 ساعت در معرض خطر قرار می گیرند ، هفت روز هفته اعمال می شود.

محاسبه به شرح زیر است: کمترین میزان اثر مشاهده شده برای لرزش عمدی در میان کارگران مرد بالغ ، در درجه اول کارگران کلرالکالی ، 25 میکروگرم-جیوه در متر مکعب هوا برابر با میزان ادرار حدود 30 میکروگرم-جیوه / گرم-کراتینین بود. با در نظر گرفتن سطح کمی از جیوه ادرار پایه که در افراد بدون پر کننده وجود دارد ، و تقسیم 30 میکروگرم بر میزان کمک به سطح جیوه ادرار ، 0.06 میکروگرم-جیوه در هر گرم-کراتینین ، نتیجه حدود 450 سطح برای رسیدن به آن سطح است. .

در همین حال ، جی مارک ریچاردسون ، یک متخصص ارزیابی ریسک که در بهداشت کانادا استخدام شده است و مارگارت آلان ، یک مهندس مشاور ، که هیچ دو آشنایی قبلی با دندانپزشکی ندارند ، توسط آن آژانس وظیفه داشتند ارزیابی خطر آمالگام را در سال 1995 انجام دهند. نتیجه بسیار متفاوت از ماکرت و برگلوند. آنها با استفاده از داده های اثر قرار گرفتن در معرض و عوامل عدم اطمینان مطابق با موارد گفته شده در بالا ، برای کانادا یک REL بخار جیوه 0.014 میکروگرم جیوه در کیلوگرم در روز پیشنهاد کردند. آنها با فرض 2.5 سطح در هر پركردن ، دامنه اي را براي تعداد پركننده هايي كه از آن سطح مواجهه براي پنج گروه سني مختلف فراتر نمي برد ، بر اساس وزن بدن محاسبه كردند: کودکان نوپا ، 0-1. کودکان ، 0-1؛ نوجوانان ، 1-3؛ بزرگسالان ، 2-4؛ سالمندان ، 2-4. بر اساس این اعداد ، بهداشت کانادا مجموعه ای از توصیه ها را برای محدود کردن استفاده از آمالگام صادر کرد ، که به طور گسترده ای در عمل نادیده گرفته شده اند.^{20، 21}

در سال 2009 ، اداره غذا و داروی ایالات متحده تحت فشار از یک دعوی قضایی شهروندان ، طبقه بندی خود را در مورد آمالگام دندانی از قبل کپسول دار انجام داد ، روشی که در ابتدا توسط کنگره در 1976 مجاز شد.²² آنها آمالگام را به عنوان یک وسیله کلاس II با کنترل های خاص برچسب گذاری طبقه بندی می کنند ، به این معنی که آنها آن را برای استفاده بدون محدودیت برای همه ایمن می دانند. کنترل های برچسب گذاری به این منظور بود که به دندانپزشکان یادآوری شود که دستگاهی را که حاوی جیوه است ، اداره می کنند ، اما هیچ قانونی برای انتقال این اطلاعات به بیماران وجود نداشت.

سند طبقه بندی FDA یک مقاله مفصلی در 120 صفحه بود که استدلالهای آن تا حد زیادی به ارزیابی خطر بستگی داشت ، در مقایسه قرار گرفتن در معرض جیوه با آمالگام با استاندارد هوا 0.3 میکروگرم جیوه بر متر مکعب EPA. با این حال ، تجزیه و تحلیل FDA فقط از میانگین قرار گرفتن در معرض جمعیت ایالات متحده در آمالگام استفاده می کند ، نه از طیف گسترده ای ، و ، به طرز قابل توجهی ، دوز برای هر وزن بدن را اصلاح نمی کند. با کودکان طوری رفتار شد که گویی بزرگسال هستند. این نکات در چندین "دادخواست برای تجدید نظر" که توسط هر دو گروه شهروندان و متخصصان پس از انتشار طبقه بندی توسط FDA ارسال شده بود ، به زور مورد بحث قرار گرفت. مقامات FDA این دادخواست ها را به اندازه کافی منسجم در نظر گرفتند که آژانس گام نادر تشکیل یک هیئت متخصص را برای تجدید نظر در واقعیات ارزیابی ریسک خود برداشت.

توسط تعدادی از خواهان ها از ریچاردسون ، که اکنون یک مشاور مستقل است ، خواسته شد ارزیابی اولیه خطر خود را به روز کند. تجزیه و تحلیل جدید ، با استفاده از داده های دقیق در مورد تعداد دندان های پر شده در جمعیت ایالات متحده ، مرکز بحث در کنفرانس پنل تخصصی FDA در دسامبر 2010 بود. (مراجعه کنید به Richardson et al 2011⁵).

اطلاعات مربوط به تعداد دندانهای پرشده در جمعیت آمریکا از نظرسنجی ملی بهداشت و تغذیه ، یک نظرسنجی در سراسر کشور با حدود 12,000 نفر از افراد 24 ماه به بالا ، که آخرین بار در سال 2001-2004 توسط مرکز ملی آمار بهداشت ، یک بخش انجام شد. مراکز کنترل و پیشگیری از بیماری ها این یک نظرسنجی از نظر آماری معتبر است که نمایانگر کل جمعیت ایالات متحده است.

این بررسی اطلاعات مربوط به تعداد سطوح پر شده دندان را جمع آوری کرده است ، اما نه در مورد مواد پر کننده. برای اصلاح این کمبود ، گروه ریچاردسون سه سناریو را مطرح کرد که همه آنها توسط ادبیات موجود پیشنهاد شده اند: 1) تمام سطوح پر شده ملغمه بودند. 2) 50٪ از سطح پر شده آمالگام بود. 3) 30٪ افراد فاقد آمالگام بودند و 50٪ بقیه آمالگام بودند. طبق سناریو 3 ، که حداقل تعداد پر شدن آمالگام را فرض می کند ، میانگین محاسبه شده از دوز واقعی جیوه در روز:

کودکان نوپا 0.06 میکروگرم جیوه در کیلوگرم در روز
کودکان 0.04
نوجوانان 0.04
بزرگسالان 0.06
سالمندان 0.07

همه این دوزهای جذب شده روزانه با دوز جذب شده روزانه Hg0 مرتبط با REL های منتشر شده روبرو می شوند یا از آن فراتر می روند ، همانطور که در جدول 2 دیده می شود.

تعداد سطوح آمالگامی که بیش از REL 0.048 میکروگرم جیوه بر کیلوگرم در روز EPA ایالات متحده نیست ، برای کودکان نوپا ، کودکان و نوجوانان جوان 6 سطح محاسبه شد. برای نوجوانان مسن ، بزرگسالان و سالمندان 8 سطح است. برای فراتر رفتن از REL California EPA ، این اعداد 0.6 و 0.8 سطح هستند.

با این حال ، این مواجهه متوسط ​​کل ماجرا را بیان نمی کند ، و نشان نمی دهد که چند نفر از دوز "ایمن" فراتر رفته اند. ریچاردسون با بررسی طیف وسیعی از دندانهای پر شده در جمعیت محاسبه کرد که در حال حاضر 67 میلیون آمریکایی وجود دارد که قرار گرفتن در معرض جیوه با آمالگام بیش از REL است که توسط EPA ایالات متحده اعمال می شود. اگر سختگیرانه ترین REL کالیفرنیا اعمال شود ، این تعداد 122 میلیون نفر خواهد بود. این با تحلیل FDA در سال 2009 در تضاد است ، که فقط تعداد متوسط ​​دندانهای پر شده را در نظر می گیرد ، بنابراین اجازه می دهد که قرار گرفتن در معرض جمعیت فقط تحت EPA REL فعلی باشد.

برای تقویت این نکته ، ریچاردسون (2003) هفده مقاله را در ادبیات معرفی کرد که تخمین دامنه دوز قرار گرفتن در معرض جیوه از پر کردن آمالگام را ارائه می دهد. ²³ شکل 3 آنها را به همراه داده های مقاله 2011 او نشان می دهد که وزن شواهد را به صورت گرافیکی نشان می دهد. خطوط قرمز عمودی معادل دوز REL کالیفرنیا را نشان می دهد ، دقیق ترین حد تنظیم شده برای قرار گرفتن در معرض بخار جیوه ، و REL EPA ایالات متحده ، ملایم ترین است. بدیهی است که بیشتر محققانی که مقالات آنها در شکل 3 نشان داده شده است ، نتیجه می گیرند که استفاده بی رویه از آمالگام منجر به قرار گرفتن در معرض بیش از حد جیوه می شود.

آینده آمالگام دندانپزشکی

از زمان نگارش این مقاله ، ژوئن ، 2012 ، FDA هنوز نتیجه ای را برای مشورت در مورد وضعیت نظارتی آمالگام دندانی اعلام نکرده است. درک اینکه چگونه آژانس قادر خواهد بود به آمالگام چراغ سبز برای استفاده بدون محدودیت نشان دهد دشوار است. واضح است که استفاده بدون محدودیت می تواند افراد را در معرض جیوه بیش از REL EPA قرار دهد ، همان محدودیتی که صنعت برق با زغال سنگ مجبور به رعایت آن است و میلیاردها دلار برای این کار هزینه می کند. EPA تخمین می زند که از سال 2016 ، کاهش انتشار جیوه ، همراه با گازهای دوده و اسید ، 59 تا 140 میلیارد دلار در هزینه های بهداشتی سالانه صرفه جویی می کند و از 17,000 مرگ زودرس در سال جلوگیری می کند ، همراه با بیماری ها و روزهای کاری از دست رفته.

علاوه بر این ، تضاد بین رویکرد ماکرت و برگلوند برای ایمنی آمیزه و رویکرد ریچاردسون قطبی را مشخص می کند که "جنگهای آمالگامی" تاریخی را مشخص کرده است. یا می گوییم "این نمی تواند به کسی آسیب برساند" ، یا "مطمئناً به کسی آسیب می رساند." در این عصر دندانپزشکی ترمیمی مبتنی بر رزین ، وقتی تعداد زیادی از دندانپزشکان کاملاً بدون آمالگام تمرین می کنند ، ما یک فرصت آسان برای زندگی با اصل احتیاط داریم. زمان آن فرا رسیده است که ملغمه دندان را به جایگاه ممتاز خود در تاریخ دندانپزشکی تحویل دهیم و آن را رها کنیم. ما باید با پیشرفت آن پیش برویم - برای ایجاد روش هایی برای محافظت از بیماران و کارکنان دندانپزشکی در هنگام قرار گرفتن در معرض پر کردن ، از کارکنان در برابر قرار گرفتن در معرض لحظه ای زیاد محافظت کنید ، مانند مواردی که هنگام تخلیه تله های ذرات رخ می دهد.

جیوه دندان ممکن است تنها بخش کوچکی از مشکل جهانی باشد آلودگی جیوه، اما این بخشی است که ما دندانپزشکان مستقیماً مسئول آن هستیم. ما باید تلاش های خود را برای حفاظت از محیط زیست ادامه دهیم ، فاضلاب های پر از جیوه را از جریان فاضلاب جدا کنیم ، حتی اگر استفاده از آن را به دلیل نگرانی از سلامت انسان متوقف کنیم.

استفان م. کورال ، DMD ، FIAOMT

_________

برای جزئیات بیشتر در مورد این موضوع ، مراجعه کنید "ارزیابی خطر آمالگام 2010" و "ارزیابی خطر آمالگام 2005"

در فرم نهایی ، این مقاله در نسخه فوریه 2013 منتشر شدخلاصه آموزش مداوم در دندانپزشکی." 

بحث اضافی در مورد ارزیابی ریسک در رابطه با آمالگام دندان نیز می تواند در "مقاله موقعیت IAOMT در برابر آمالگام دندان"

منابع

1 Masi، JV. خوردگی مواد ترمیم کننده: مشکل و نوید. سمپوزیوم: وضعیت موجود و چشم اندازهای آمالگام و سایر مواد دندانپزشکی ، 29 آوریل تا 1 مه ، 1994 (XNUMX).

2 Haley BE 2007. رابطه اثرات سمی جیوه با تشدید وضعیت پزشکی طبقه بندی شده به عنوان بیماری آلزایمر. پزشکی وریتاس ، 4: 1510-1524.

3 Chew CL ، Soh G ، Lee AS ، Yeoh TS. 1991. انحلال طولانی مدت جیوه از یک آمالگام غیر آزاد کننده جیوه. Clin Prev Dent ، 13 (3): 5-7.

4 Gross، MJ، Harrison، JA 1989. برخی از ویژگی های الکتروشیمیایی خوردگی داخل بدن آمالگام های دندانی. J. Appl الکتروشیم. ، 19: 301-310.

5 Richardson GM ، R Wilson ، D Allard ، C Purtill ، S Douma و J Gravière. 2011. قرار گرفتن در معرض جیوه و خطرات ناشی از آمالگام دندان در جمعیت ایالات متحده ، پس از سال 2000. علوم کل محیط ، 409: 4257-4268.

6 Hahn LJ، Kloiber R، Vimy MJ، Takahashi Y، Lorscheider FL. 1989. پر کردن دندانهای "نقره ای" از دندان: منبع قرار گرفتن در معرض جیوه است که با اسکن تصویر کل بدن و تجزیه و تحلیل بافت مشخص می شود. FASEB J ، 3 (14): 2641-6.

7 Hahn LJ، Kloiber R، Leininger RW، Vimy MJ، Lorscheider FL. 1990. تصویربرداری از بدن در توزیع جیوه آزاد شده از پر کردن دندان در بافتهای میمون. FASEB J ، 4 (14): 3256-60.

8 USEPA (آژانس حفاظت از محیط زیست ایالات متحده). 1995. عطارد ، عنصری (CASRN 7439-97-6). یکپارچه سیستم اطلاعات خطر. آخرین به روزرسانی در 1 ژوئن 1995. آنلاین در:  http://www.epa.gov/ncea/iris/subst/0370.htm

9 CalEPA (آژانس حفاظت از محیط زیست کالیفرنیا). 2008. مرکوری ، غیر معدنی - سطح مواجهه مرجع مزمن و خلاصه سمیت مزمن. دفتر ارزیابی خطر بهداشت محیط ، EPA کالیفرنیا. تاریخ دسامبر 2008. خلاصه در خط در: http://www.oehha.ca.gov/air/allrels.html؛ جزئیات موجود در: http://www.oehha.ca.gov/air/hot_spots/2008/AppendixD1_final.pdf#page=2

10 Ngim ، CH. ، Foo ، SC ، Boey ، KW و دیگران. 1992. اثرات عصبی رفتاری مزمن جیوه عنصری در دندانپزشکان. برادر J. Ind. Med. ، 49 (11): 782-790

11 Richardson، GM، R Brecher، H Scobie، J Hamblen، K Phillips، J Samuelian and C Smith. 2009. بخار جیوه (Hg0): ادامه عدم قطعیت سم شناسی و تعیین سطح قرار گرفتن در معرض مرجع کانادا. سم شناسی نظارتی و داروشناسی ، 53: 32-38

12 Lettmeier B، Boese-O'Reilly S، Drasch G. 2010. پیشنهاد غلظت مرجع اصلاح شده (RfC) برای بخار جیوه در بزرگسالان. Sci Total Environ، 408: 3530-3535

13 Fawer، RF، de Ribaupeirre، Y.، Buillemin، MP و همکاران 1983. اندازه گیری لرزش دست ناشی از مواجهه صنعتی با جیوه فلزی. برادر J. Ind. Med. ، 40: 204-208

14 Piikivi ، L. ، 1989a. رفلکس های قلب و عروق و قرار گرفتن در معرض طولانی مدت در معرض بخار جیوه. بین المللی قوس شغل محیط سلامتی 61 ، 391–395.

15 Piikivi ، L. ، Hanninen ، H. ، 1989b. علائم ذهنی و عملکرد روانشناختی کارگران کلر-قلیایی. رسوا J. محیط کار. سلامتی 15 ، 69–74.

16 Piikivi، L.، Tolonen، U.، 1989c. یافته های EEG در کارگران کلر-قلیایی که در معرض طولانی مدت کم بخار جیوه قرار دارند. برادر J. Ind. Med. 46 ، 370–375.

17 سوزوکی ، ت. ، شیشیدو ، اس. ، ایشی هارا ، ن. ، 1976. تعامل جیوه غیر آلی با آلی در متابولیسم آنها در بدن انسان. بین المللی قوس شغل محیط زیست. سلامتی 38 ، 103–113.

18 Echeverria، D.، Woods، JS، Heyer، NJ، Rohlman، D.، Farin، FM، Li، T.، Garabedian، CE، 2006. ارتباط بین پلی مورفیسم ژنتیکی اکسیداز coproporphyrinogen ، قرار گرفتن در معرض جیوه دندان و پاسخ عصبی رفتاری در انسان نوروتوکسیکول. تراتول 28 ، 39–48.

19 Mackert JR Jr and Berglund A. 1997. قرار گرفتن در معرض جیوه از پرکننده های آمالگام دندانی: دوز جذب شده و احتمال تأثیرات سو ad بر سلامتی. Crit Rev Oral Biol Med 8 (4): 410-36

20 Richardson، GM 1995. ارزیابی قرار گرفتن در معرض جیوه و خطرات ناشی از آمالگام دندان. به نمایندگی از اداره تجهیزات پزشکی ، شعبه حفاظت از بهداشت ، بهداشت کانادا تهیه شده است. 109p تاریخ 18 آگوست 1995. در خط: http://dsp-psd.communication.gc.ca/Collection/H46-1-36-1995E.pdf   or http://publications.gc.ca/collections/Collection/H46-1-36-1995E.pdf

21 ریچاردسون ، جنرال موتورز و م. آلن. 1996. ارزیابی مونت کارلو از قرار گرفتن در معرض جیوه و خطرات ناشی از آمالگام دندان. ارزیابی ریسک انسانی و اکولوژیکی ، 2 (4): 709-761.

22 FDA ایالات متحده 2009. قانون نهایی برای آمالگام دندان. در خط در: http://www.fda.gov/MedicalDevices/ProductsandMedicalProcedures/DentalProducts/DentalAmalgam/ucm171115.htm.

23 گسترش یافته از: Richardson، GM 2003. استنشاق ذرات آلوده به جیوه توسط دندانپزشکان: یک خطر شغلی نادیده گرفته شده. ارزیابی ریسک انسانی و زیست محیطی ، 9 (6): 1519 - 1531. شکل ارائه شده توسط نویسنده از طریق ارتباطات شخصی.

24 Roels، H.، Abdeladim، S.، Ceulemans، E. et al. 1987. روابط بین غلظت جیوه در هوا و خون یا ادرار کارگران در معرض بخار جیوه. آن شغل Hyg. ، 31 (2): 135-145.

25 Skare I، Engqvist A. قرار گرفتن در معرض انسان در برابر جیوه و نقره آزاد شده از ترمیم های آمالگام دندانی. Arch Environ Health 1994 ؛ 49 (5): 384–94.